Herhangi bir organ veya doku parçasının potansiyel bir boşluğa doğru, çevresinde bir kese oluşturarak, yer değiştirmesine fıtık (herni) denir. Karın duvarında, kas ve yağ tabakaları arasında oluşan doğal destek dokusunda yırtılma veya gevşeme olması sonucu fıtık görülmektedir (Şekil 1). Fıtıklar büyük çoğunlukla karın ön duvarında özellikle de kasık bölgesinde bulunurlar. Öksürme, ağır egzersiz veya ıkınma sonrası fıtık olan bölgede rahatsızlık hissi, ağrı veya şişlik görülebilir. Çoğunlukla ilk oluşum anında yaşamı tehdit edecek boyutta değildirler ancak kendiliğinden iyileşme göstermedikleri için gelişebilecek hayati riskleri önlemek amacıyla cerrahi tedavi gerektirirler.
Sigara, kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH), gebelik, çeşitli yumuşak doku bozuklukları, daha önce geçirilmiş ameliyatlar, periton diyalizi ve gebelik gibi durumlarda fıtık gelişme riski artmaktadır. Yapılan çalışmalarda kısmen de olsa ailesel (genetik) geçişli olduğu gösterilmiştir. Bu yüzden ailede birinci derece akrabalarında fıtık öyküsü olan hastaların risk altında olduğu kabul edilmektedir. Her iki cinste oluşabilmesine rağmen erkeklerde fıtıklar daha sık görülmektedir. Dünya genelinde ortalama her 5 erkekten birinde fıtık görülebilir. Çocukluk çağı fıtıkları çoğunlukla doğumla beraber görülür ve yaşla birlikte sıklığı azalır.
Hastalarda en önemli şikayet fıtık olan bölgede, özellikle uzun süre ayakta durma veya fiziksel aktivite sonrası, şişlik oluşmasıdır. Bununla beraber ağrı veya rahatsızlık hissi görülür. İlerlemiş olgularda fıtık kesesi içerisinde bulunan organların (özellikle bağırsaklar) kanlanmasının bozulmasına veya tıkanıklık oluşmasına bağlı olarak bulantı, kusma, gaz ve gaita çıkaramama, karın bölgesinde ciddi boyutlarda şişlik görülebilir. Bu şekilde ilerlemiş olgular, hayatı tehdit edici boyutta olabilir ve acil cerrahi müdahale gerektiren bir duruma gelebilirler. Fıtık hastalığının erken tanı ve tedavisi bu nedenle önemlidir. Hastalığın tanısı büyük oranda fizik muayene ile konulabilir, ayrıca ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri ile fizik muayene desteklenebilir. Radyolojik olarak görüntüleme yöntemleri ile tanı neredeyse yüzde yüz olarak konulur.
Erişkin fıtıkları kendiliğinden düzelen bir hastalık değildir. Cerrahi olarak fıtık kesesini içerecek şekilde doku açıklığının kapatılması gerekmektedir. Fıtık bölgesinde bulunan açıklığın kapatılması ve tekrarlama olmaması için yama (mesh) ile desteklenmesi gerekmektedir (Şekil 2). Fıtık gelişen bölgeye göre açık ya da kapalı (laparoskopik) cerrahi yöntemleri tercih edilir. Ameliyat genel anestezi veya kısmi (spinal) anestezi altında uygulanmaktadır. Ameliyat sonrası dönemde yara bölgesinde enfeksiyon, kullanılan yamaya karşı gelişen vücut reaksiyonları, kanama ve en önemlisi fıtığın tekrarlaması görülebilir. Uygun ve etkili cerrahi tedavi ile günümüzde fıtık hastalığın tekrarlaması en az düzeye indirilmeye çalışılmaktadır. Hastalığın tekrarlamasında hastaya ait faktörler; fiziksel aktiviteye devam edilmesi, sigara kullanımı, yara iyileşmesinde yapısal bozukluklar, ikinci veya üçüncü tekrarında ameliyat uygulanan fıtıklar gibi nedenler sayılabilir, ameliyat tekniğine bağlı faktörler; uygun olmayan cerrahi yöntem, yama veya cerrahi malzemelerin yetersizliği veya ameliyat tekniğindeki hatalar sayılabilir.
Fıtıklar oluşum yerine göre adlandırılırlar. Karın ön duvarında bulunan potansiyel zayıf alanlarda oluşmasına "karın duvarı fıtıkları", göbek deliğinden kaynaklanan fıtıklara "umbilikal fıtık", geçirilmiş karın ameliyatı sonrası oluşan kesi yeri fıtıklarına "insizyonel fıtık" ve kasık bölgesinde oluşan fıtıklara "inguinal fıtık" denilir. Ameliyat sonrası dönemde hastaların iyileşmesi fıtık nedeni, fıtığın büyüklüğü ve fıtık yerine bağlı olarak değişmektedir. Basit fıtıklarda hastalar ameliyattan bir gün sonra taburcu olabilirken, ilerlemiş fıtıklarda bu süre 3 ya da 4 güne kadar uzayabilmektedir. Burada önemli olan faktör fıtık hastalığının ilerlememiş ve erken zamanda tedavi ediliyor olmasıdır. Hastalar taburculuk sonrası ilk bir hafta içerisinde normal yaşantılarına dönebilmektedir. İlk hafta kontrolünü izleyen birinci ayda ağır fiziksel aktiviteden kaçınılması önerilmektedir, bunun yanında normal günlük yaşamla ilgili herhangi bir kısıtlama yoktur. Hastalar ortalama ilk 3 ay sonunda normal fizik aktivite düzeyine erişirler.
KASIK FITIKLARI:
Kasık bölgesinde sağda ve solda doğumdan itibaren var olan iki adet açıklık vardır. Erkeklerde bu açıklıktan testisin kan damarları ve sperm kanalı, kadınlarda ise rahimin sabit durmasını sağlayan asıcı bağlar geçer ve "inguinal kanal" olarak adlandırılır. Sağlıklı insanlarda çevre kas ve yağ tabakası tarafından desteklenen bu kanalın ağır fiziksel aktivite, kronik öksürük, uzun süren kabızlık ve doğumsal bağ dokusu hastalıkları nedeniyle yırtılması sonucu karın içinde bulunan organların inguinal kanala doğru yer değiştirmesi sonucu kasık fıtıkları oluşur. Sağ taraflı kasık fıtıkları sola göre daha sık görülür ve tek taraflı kasık fıtığı bulunması karşı tarafta da fıtık gelişmesi açısından risk oluşturur. Kasık fıtığı kesesi içerisinde karın içi yağ dokusu (omentum), karın duvarı yağ dokusu (preperitoneal yağ), incebarsak veya kalınbarsak bulunabilir (Şekil 3).
Diğer fıtık çeşitlerinde olduğu gibi temel belirti özellikle ayakta durma sonucu belirginleşen şişliktir. Ayrıca fıtık olan bölgede ağrı, dolgunluk hissi, uyuşma görülebilir. Başlangıç aşamasında ayakta durma sonucu belirginleşen şişlik ilerleyen dönemlerde yatar pozisyonda da gözle görülür bir hal alır. Bunun nedeni başlangıçta ayakta iken fıtık kesesi içerisine giren organ ya da dokunun yatar pozisyona geçildiğinde tekrar karın içerisine dönmesidir. Zamanla inguinal kanala uzanan fıtık kesesi içerisine giren organ ya da doku pozisyondan bağımsız olarak sürekli olarak fıtık kesesi içerisinde kalır ve şişlik ile beraber ağrı belirginleşmeye başlar. Bu dönemde hastalar şişliği el yardımı ile düzelttiklerini ifade ederler. Fıtık kesesi içerisinde bulunan organ ya da dokuya göre değişen şikayetler görülür. Barsakların fıtık kesesi içerisinde uzun süre kalması sonucu kabızlık, aralıklı olan kasık ve karın ağrısı görülür. Kese içerisinde bulunan organ ya da dokunun kanlanmasının bozulması sonucu şiddetli ağrı, karnın tamamında şişlik, gaz ve gaita çıkaramama, bulantı ve kusma görülür. Bu durumda olan fıtıklara boğulmuş (inkansere) fıtık denilir ve acil cerrahi müdahale gerektirir.
İnguinal kanal içerisine uzanan kasık fıtıklarına "indirekt", inguinal tabanın destekleyici kaslarında bulunan zayıflık sonucu oluşan kasık fıtıklarına "direkt" fıtık denilir. Bu iki tip kasık fıtığı da yaşamın her aşamasında görülebilir ve tedavi seçeneğini değiştirmemektedir. Kasık fıtıklarında hastanın hikayesi ve ayrıntılı fizik muayene ile tanı konulabilmektedir. Özellikle ultrasonografi ile desteklendiği zaman tanı yüzde yüzdür. Bunun haricinde bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ile tanı desteklenebilir.
Tanı sonrasında hastalara elektif olarak cerrahi önerilir. Bunun nedeni herhangi bir ilaç tedavisinin olmamasıdır. İlerlemiş hastalıkta hayatı tehdit edici riskleri olması nedeniyle, tanı sonrasında ameliyat hasta sağlığı açısından en uygun yaklaşımdır. Kasık fıtıklarında günümüzde yama ile tamir dünya genelinde kabul görmüş, tekrarlama riski en az ve en etkili yöntemdir. Fıtık kesesinin çıkarılması, kasık bölgesinde bulunan genişlemiş açıklığın anatomik olarak kapatılması ve sonrasında tekrarlamasını engellemek için kapatılan bölgeye yama uygulanması yapılmaktadır. Yama cilt altı dokuda kas tabakalarının üzerine uygulanır ve dıştan bakıda fark edilmez. Bu amaçla uygun hastalarda açık ya da kapalı (laparoskopik) cerrahi yöntem tercih edilir. Yapılan çalışmalarda açık ya da kapalı cerrahi seçenekleri arasında hastalığın tekrarlaması açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. Kapalı (laparoskopik) yöntemde, ameliyat sonrasında ağrının az olması nedeniyle daha üstün bir seçenektir.
Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi ortalama 1-2 gün civarındadır. Taburculuk sonrası hastalar günlük hayatlarına geri dönebilirler. Birinci hafta sonunda yapılan kontrolle gerekli öneriler anlatılır. İlk bir ay ağır fiziksel aktiviteden kaçılması dışında herhangi bir kısıtlama uygulanmaz. Uygulanan yamaya bağlı olarak ilk bir ay aralıklı uyuşma hissi, iğne batar tarzda ağrı beklenen bir durumdur. Nadir de olsa ameliyat sonrasında ameliyat bölgesinde kalıcı duyu kaybı, kronik ağrı ve gerginlik hissi görülebilir. Bu durumda ek görüntüleme yöntemlerine başvurulur ve gerekli hallerde uygun tedavi yöntemleri uygulanır.
GÖBEK FITIKLARI:
Göbek deliği, gebelikte anne ile fetus arasındaki kan damarlarının geçtiği ve doğumdan sonra kendiliğinden kapanan bir yapıdır. Sağlıklı insanlarda doğumdan sonra ilk 2 yıl içerisinde karın ön duvarı kaslarının kaynaşması ile kendiliğinden kapanır ve tüm yaşantı boyunca sadece bir çukur olarak kalır. Bu açıklığın kendiliğinden kapanmadığı durumlarda, özellikle çocukluk çağında, incebarsaklar, karın içi yağ dokusu veya karın ön duvarında bulunan yağ dokusunun bir kese içerisinde göbek deliğinden cilt altına doğru yer değiştirmesi sonucu göbek (umbilikal) fıtıkları oluşur (Şekil 4). Çoğunlukla çocukluk çağında görülmesine rağmen erişkin yaşantıda da görülmektedir. Erişkin yaşantıda karın içi basıncın arttığı durumlar (kronik öksürük, kronik kabızlık, karın içi assit birikimi), ağır fiziksel aktivite ve bağ dokusu hastalıklarının bulunması durumunda göbek fıtığı gelişebilmektedir. Sigara ve obezite göbek fıtığı gelişmesi açısından risk faktörü olarak kabul edilir.
Hastalarda başvuru anında göbek deliğinde dışarıdan fark edilen şişlik mevcuttur. Başlangıç aşamasında oldukça küçük olması nedeniyle fizik muayene ile tespit edilemeyebilir ve bu aşamada sadece karın ön duvarında bulunan yağ dokusunun kese içerisinde fıtıklaşması söz konusudur. Hastalarda dokunma ile belirgin bir ağrı olabilir. Kronik öksürük, kabızlık veya karın içi assit birikiminin olduğu durumlarda fıtık kesesi büyümeye devam eder ve kese içerisine barsak segmentleri girmeye başlar. Bu aşamada hasta dıştan bakı ile fıtık kesesini fark eder ve fizik muayenede kendiliğinden karın içerisine giren barsak segmentleri elle hissedilebilir. İlerleyen olgularda fıtık kesesi içerisine giren barsak segmentleri karın içerisine tekrar girmeyebilir ve hastalarda ani başlangıçlı şiddetli ağrı, bulantı, kusma, gaz-gaita çıkaramama şikayetleri görülür. Bu hastalara boğulmuş (inkansere) fıtık nedeniyle acil cerrahi girişim gerekmektedir ve hayatı tehdit edici boyutta olabilir. Bu tablo kasık fıtıklarına göre daha az görülmektedir. Tanı fizik muayene ve ultrasonografi ile konulabilir.
Tedavi kasık fıtıklarında olduğu gibi tanı sonrasında cerrahi müdahaledir. Genellikle 2 cm'den küçük fıtıklarda fıtık kesesinin çıkarılması ve karın duvarının basit yöntemle kapatılması yeterlidir. 2 cm'den büyük fıtıklarda ise tekrarlama riskini en aza indirgemek için yama kullanılması gerekmektedir. Basit göbek fıtıkları kısmi (spinal) anestezi altında, ilerlemiş büyük göbek fıtıkları ise genel anestezi altında ameliyat edilmektedir. Fıtığın büyüklüğüne göre açık veya kapalı (laparoskopik) cerrahi seçenekleri tercih edilebilir. Ameliyat sonrası dönemde fıtığın büyüklüğüne ve hastanın genel durumuna göre hastanede kalış süresi ortalama bir veya iki gündür.
Kasık fıtıklarında olduğu gibi ilk bir ay aşırı fiziksel aktiviteden kaçınılmak haricinde ek bir kısıtlama uygulanmaz ve hastalar günlük yaşantılarına ilk bir hafta içerisinde dönebilmektedir. İlerlemiş göbek fıtıklarında hastalığın tekrarlamasını engellemek ve karın ön duvarına destek olması için ameliyat sonrası ilk üç ay karın korseleri önerilebilir. Göbek fıtıklarında ameliyat sonrasında en önemli risk hastalığın tekrarlamasıdır. Deneyimli merkezlerde ameliyat sonrası hastalığın tekrarlama olasılığı oldukça düşüktür.
AMELİYAT YERİ FITIKLARI:
Ameliyat yeri fıtıkları (insizyonel herni), karın ameliyatlarında kesilen karın kaslarının tam olarak iyileşmemesi sonucu oluşan fıtıklardır (Şekil 5). Karın içi ameliyatlardan sonra yara yerinde gelişen kan birikmesi (hematom), enfeksiyon veya sıvı birikmesi (seroma) sonucu karın kaslarının tam olarak kaynamaması nedeniyle oluşur. Hastanın yara iyileşmesini geciktirici hastalığının bulunması veya acil karın cerrahisi geçirmiş olması risk faktörüdür. Temel belirti ameliyat sonrası kesi yerinde bulunan şişlik ve fıtıklaşma belirtisidir. Herhangi bir nedenle karın içi ameliyat geçiren hastalarda %12-15 oranında ameliyat yeri fıtığı görülebilir. Tanı sonrasında hastalara cerrahi tedavi önerilmektedir.
Geleneksel tedavi yöntemi açık cerrahi ile fıtık kesesinin serbestlenmesi, karın kaslarının tekrar kapatılması ve yama ile desteklenmesi şeklindedir. Uygun hastalarda bu işlem kapalı (laparoskopik) olarak da yine yama ile başarılı bir şekilde uygulanmaktadır. Ameliyat yeri fıtıklarının onarımında temel prensip gerilimsiz ve hastanın anatomik yapısına uygun bir yaklaşımın seçilmesidir. Bu hastalarda fıtık onarımı sonrasında tekrarlama riski diğer fıtık çeşitlerine göre daha yüksektir. Yine de deneyimli merkezlerde hastalığın tekrarlama olasılığı oldukça düşüktür.
SONUÇ:
Fıtıklar toplumda yaygın olarak görülmektedir. Erkek cinsiyet, aile hikayesi, sigara, obezite, kronik karın içi basıncı artırıcı hastalıklar ve geçirilmiş cerrahi hikayesi risk faktörüdür. Başlangıç şikayetleri fıtık bölgesinde şişlik, rahatsızlık hissi ve ağrı olabilir. İlerlemiş hastalıkta, fıtık kesesi içerinde bulunan organ ya da dokunun kanlanmasının bozulması sonucu hayatı tehdit edici noktaya gelebilmektedir. Bu risk kasık fıtıklarında daha yüksekken göbek fıtıklarında düşüktür.
Fıtık tipi her ne olursa olsun tanı sonrasında tek tedavi seçeneği cerrahidir. Cerrahi tedavinin temel prensibi fıtık kesesinin tamamen çıkarılması, dokuda oluşan açıklığın hastanın anatomik yapısına uygun bir şekilde gerilimsiz olarak onarılmasıdır. Açık cerrahi ile kapalı (laparoskopik) cerrahi arasında tekrarlama riski açısından anlamlı bir fark yoktur. Kapalı (laparoskopik) cerrahide hastalarda daha az ağrı ve günlük fizik aktiviteye daha hızlı dönüş söz konusudur. Dünya genelinde günümüzde kapalı ameliyat seçeneği hastanemizde olduğu gibi, ameliyat sonrası ağrının daha az olması ve günlük yaşantıya daha erken dönüş sağlaması nedeniyle tercih edilmektedir.